Иммунодиагностика. Памятка для родителей

В адрес Уполномоченного по правам ребенка в Санкт-Петербурга Анны Митяниной с начала учебного года регулярно поступают обращения законных представителей детей дошкольного возраста и школьников с жалобами на отказ администраций образовательных организаций в приеме ребенка в связи с их отказом от медицинского вмешательства и вакцинации против туберкулеза.

По всем фактам, указанным заявителями, специалисты аппарата Уполномоченного по правам ребенка совместно с Роспотребнадзором и городским противотуберкулезным диспансером провели проверки.

По всем вопросам родителей совместно с главным внештатным детским специалистом фтизиатром Комитета по здравоохранению, д.м.н., проф. Лозовской М.Э., врачом-методистом городского организационно-методического отдела Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городской противотуберкулезный диспансер» к.м.н. Захаровой О.П. были подготовлены следующие ответы:

1. Законные представители детей имеют право на отказ от любого вида медицинского вмешательства (обследование, профилактический осмотр, лечение, вакцинация и т.д.). Почему при реализации данного права медики в образовательном учреждении направляют детей к врачу-фтизиатру и без его заключения не допускают к обучению в организованном детском коллективе?

Ответ:

В соответствии с требованиями Федерального Закона №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» в образовательных организациях, независимо от организационно-правовых форм, должны осуществляться меры по профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья обучающихся и воспитанников.

Статьей 10 Федерального закона № 52-ФЗ установлены обязанности граждан в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в частности, граждане обязаны выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний осуществляющих федеральный государственный надзор должностных лиц, заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и об обучении своих детей, не осуществлять действия, влекущие за собой нарушение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания. Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.

Согласно п. 823 раздела VIII Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПин 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» дети, которым не проводилась туберкулинодиагностика, допускаются в дошкольные образовательные организации и образовательные организации, организации отдыха детей и их оздоровления, а также госпитализируются в плановом порядке в медицинские организации при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом.

Дети, направленные на консультацию в медицинскую противотуберкулезную организацию, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в дошкольные образовательные организации и общеобразовательные организации.

Требование о допуске детей, туберкулинодиагностика которым не проводилась, в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания, направлено на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также соблюдение прав других граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания. Целью таких ограничений является минимизация риска распространения туберкулеза путем его раннего выявления у детей.

Санитарные правила, утвержденные данным документом, введены в действие с 1 сентября 2021 года и действуют до 1 сентября 2027 года.

2. При поступлении в образовательное учреждение ребенка обследовали все специалисты детской поликлиники и дали заключение, что он здоров. Если мой ребенок здоров и может посещать образовательное учреждение, не имеет клинических проявлений, характерных при заболевании «туберкулез», то зачем дополнительное обследование у врача-фтизиатра?

Ответ:

Туберкулез относится к числу социально значимых заболеваний и включен в «Перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих», утвержденный постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715.

В соответствии с требованиями Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний (статья 27).

Профилактика туберкулеза – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также раннее его выявление.

Профилактические прививки проводятся гражданам для предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний. Виды и периодичность проведения профилактических прививок определены приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» и изменениями к нему.

В соответствии с Федеральным законом № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ только от профилактических прививок, а не от диагностики или профилактических медицинских осмотров (статья 5).

При этом следует учитывать, что иммунодиагностические тесты на туберкулезную инфекцию профилактическими прививками не являются.

3. Кто и по какой форме вправе направить ребенка к врачу-фтизиатру?

Ответ:

Направление на консультацию к узкому специалисту осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» по форме № 057/у-0, в которой должны быть указаны: код диагноза по МКБ, основная причина, послужившая поводом для консультации, должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляется Ф.И.О. и подпись, а также направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения.

Направлению к врачу-фтизиатру подлежат только те дети, у которых отсутствует информация о реакции Манту в Медицинской карте ребенка для образовательных учреждений, утвержденной приказом Минздрава РФ от 03.07.2000 № 241.

4. Если законный представитель отказывается от вакцинации ребенка против туберкулеза, но не желает при этом нарушить его права на образование, как следует поступить? 

Ответ:

В соответствии со статьей 63 Семейного кодекса Российской Федерации родители обязаны обеспечить получение детьми общего образования и имеют право выбора образовательной организации, формы получения детьми образования и формы их обучения с учетом мнения детей.

Отказ родителя несовершеннолетнего ребенка от туберкулинодиагностики и противотуберкулезной помощи в целом, отсутствие у ребенка обследования на туберкулез предполагает зачисление ребенка в образовательную организацию с последующим выбором форм и методов образовательного процесса, исключающих посещение необследованным ребенком здорового детского коллектива. Выбор форм и методов образовательного процесса является компетенцией образовательной организации, ответственность при том возлагается на руководителя образовательной организации.

5. Каким способом возможно обжаловать решение медицинского или образовательного учреждения о направлении ребенка к врачу-фтизиатру или о недопуске к обучению в организованном детском коллективе?

Ответ:

Решения, с которыми Вы не согласны, можно обжаловать в судебном порядке.

В то же время информируем Вас о том, что по результатам проверок Роспотребнадзора, Прокуратуры, а также решениями Верховного суда РФ от 17.02.2015 № АКПИ14-1454 и от 18.04.2019 №АКПИ19-115 признана правомочность и обязательность выполнения вышеуказанных требований.

Дополнительная информация подготовлена в виде Памятки для родителей.

ИММУНОДИАГНОСТИКА

(памятка для родителей)

 Что такое иммунодиагностика? Массовая иммунодиагностика – метод профилактического выявления туберкулезной инфекции у детей. Она проводится в нашей стране ежегодно всем детям, начиная с 12 месяцев и до 18 лет. Проведение иммунодиагностики позволяет выявить детей, имеющих повышенный риск заболевания туберкулезом, а также диагностировать туберкулез на ранних стадиях его развития, когда клинические проявления заболевания отсутствуют. Напомним, что иммунодиагностика не является прививкой и не вызывает перестройку иммунитета.

Как проводится иммунодиагностика? В настоящее время проба Манту проводится детям до 8 лет. А детям, начиная с 8-летнего возраста, проводится проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР или Диаскинтест), который обладает большей точностью по сравнению с пробой Манту и не дает положительных результатов, связанных с вакцинацией БЦЖ. Обе пробы проводятся совершенно одинаково: препарат вводится внутрикожно, и через 72 часа измеряют результат.

Какие существуют противопоказания? Противопоказания к проведению внутрикожных проб следующие:

• Кожные заболевания;

• Острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения;

• Аллергические заболевания в период обострения;

• Карантин по инфекционным заболеваниям в детских коллективах (до снятия карантина);

• Индивидуальная непереносимость туберкулина или АТР (Диаскинтеста);

• Эпилепсия.

Как Вы видите, большинство противопоказаний являются временными. Пробы ставят через один месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Какие возможны осложнения? Пробы иммунодиагностики хорошо переносятся детьми. Болевые ощущения значительно меньше, чем, например, при взятии крови из пальца. В очень редких случаях может наблюдаться головная боль, недомогание, повышение температуры тела. У отдельных эмоционально-лабильных детей, страдающих нейроциркуляторной дистонией, возможно головокружение, слабость, как реакция на инъекцию. Обычно у этих детей ранее бывали подобные реакции (в душном помещении, при волнении, при медицинских вмешательствах), о чем следует предупредить медицинского работника.

Какая подготовка к иммунодиагностике требуется?

Вы будете заранее предупреждены о времени проведения иммунодиагностики. Если у ребенка в анамнезе были проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее). Если у Вашего ребенка есть противопоказания, известите об этом медицинского работника, представьте при необходимости заключение специалиста. В день пробы нужно обратить особое внимание на питание ребенка, он не должен быть голодным при проведении пробы. Накануне ребенку рекомендуется принять ванну или душ, а в дальнейшем на протяжении 3-х дней желательно избегать длительного контакта с водой (баня, бассейн). Однако, если вода попала, ничего страшного – промокните мягким полотенцем. Желательно, чтобы одежда не раздражала место пробы. Из пищи исключить продукты, часто вызывающие аллергию (шоколад, мед, клубника, цитрусовые, газированные напитки и др.).

Почему не стоит отказываться от иммунодиагностики?

Вас попросят подписать информированное добровольное согласие на проведение иммунодиагностики ребенку. Почему надо провести это обследование, ведь во многих странах оно не проводится? Эпидемическая ситуация по туберкулезу в нашей стране и в Санкт-Петербурге остается серьезной, несмотря на успехи, достигнутые за последние 10 лет. Среди населения существует группа больных, постоянно выделяющих микобактерию туберкулеза во внешнюю среду: мигранты, лица БОМЖ, больные с туберкулезом и ВИЧ, больные хроническими формами туберкулеза, а также люди, которые не проходят вовремя флюорографическое обследование. Каждый человек может заразиться туберкулезом, особенно восприимчивы дети.

Уважаемые родители, не забывайте, что, выполняя пробу Манту или пробу с АТР вы обеспечиваете профилактику туберкулеза как у своего ребенка, так и окружающих его детей. Разве кто-нибудь хочет, чтобы в школе или детском саду его ребенок находился в окружении детей, не обследованных на туберкулез.

Что делать при отказе от иммунодиагностики?

При отказе родителей ребенка от внутрикожных проб (Манту, АТР) возможно проведение альтернативных методов с целью исключения туберкулеза: иммунологические тесты in vitro (T-SPOT.TB и квантифероновый тест) или рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При выборе родителями альтернативных методов результаты их представляются врачу фтизиатру. Отрицательный результат T-SPOT.ТВ (квантиферонового теста) при отсутствии клинических симптомов заболевания (респираторного и интоксикационного характера, других локальных патологических проявлений) позволяют врачу-фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребенка в настоящий момент активного туберкулеза. На сегодня в России данные иммунологические тесты являются коммерческими и проводятся по инициативе родителей.

Не рекомендуется для выявления туберкулезной инфекции у детей исследование крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и методом иммуноферментного анализа (ИФА). Их низкая чувствительность не позволяет применять данные тесты для скрининга туберкулеза.

Направление детей, которым не проводилась туберкулинодианостика к фтизиатру с целью исключения у ребенка заболевания туберкулезом, регламентировано действующими на территории России Санитарными правилами и нормами по профилактике туберкулеза.

Составители: главный внештатный детский специалист фтизиатр Комитета по здравоохранению, д.м.н., проф. Лозовская М.Э., врач-методист городского организационно-методического отдела СПб ГБУЗ ГПТД, к.м.н. Захарова О.П.

 2021 год